■ 전남대학교 동물병원 의료서식 제12호
진단의학검사의뢰서
환 자 정 보	종류	품종	연령 년 개월		성별 (중성화유무)	체중 Kg
	동물의 이름		특징 및 상태
의뢰병원 정 보	병원명			연락처 [핸드폰]
	담당수의사 [주치의]			e-mail (결과 회신, 반드시 기재 요청)
검체종류	□ EDTA-WB □ Heparin-WB □ SST □ Citrate-WB □ Urine □ Other
임상증상 또는 병력 (임상증상, 경과상태, 치료 병력, 가진단 상황 등을 자세히 기술하세요.)

혈액학 검사

□ CBC

□ Differential count + 혈구 형태 (manual)

□ 재생성 평가 (Reticulo index)

□ Cross-Matching   □ 자발응집반응 검사

혈청 화학 검사

□ Full Screen (17종)

□ 최소화 Screen (8종)

_BUN, Crea, ALT, AST, ALP, Glu, TP, Alb

□ 간 Panel (9종)

_ALT, AST, ALP, GGT, T.bil, Glu, TP, Alb, Chol

□ 신장 panel (6종)

_BUN, Crea, TP, Alb, Ca, P

□ CRP (C-reactive protein) _canine only

□ SAA (Serum Amyloid A) _feline only

전해질 & 혈액가스 검사 (정맥혈)

□ 혈액가스 + 전해질

뇨검사

□ UPC (Urine Protein Creatinin ratio )

□ Sediment exam _crystal, cast, cytology

응고계 검사

□ PT, aPTT      □ D-dimer

□ TEG (Thromboelastography)

내분비 & 대사성 검사

□ Cortisol, single (1회)

□ ACTH 자극검사 (2회 : baseline + post)

□ LDDST (3회 : baseline + 4h + 8h)

□ HDDST (3회 : baseline + 4h + 8h)

□ Total T4

□ Bile Acid (2회 : baseline + postprandial)

특수 화학 검사

□ Troponin I (cardiac)

□ proBNP    (cardiac)

□ cPL (Pancrease specific Lipase) _canine

□ fPL (Pancrease specific Lipase) _feline

□ SDMA (신부전 조기진단 marker)

□ Phenobarbital

□ Fructosamine

□ Cobalamine & Folate

□ Thyroid panel (free T4 + TSH) _canine

미생물 배양검사

□ 세균 배양 & 항생제 감수성 검사

_검체 종류 :

기타 검사

□ 유출액 검사 (□ 흉수, □ 복수, □ 심낭수)

□ 뇌척수액 검사

※ 참고사항 : 의뢰 항목에 체크(■, √) 바랍니다.