■ 전남대학교 동물병원 의료서식 제9호
전남대학교동물병원 [□진료 □검진] 결과서
환자 정보	동물의 이름		EMR NO.
보호자 정보	성명		연락처 [핸드폰]
의뢰병원 정 보	병원명	담당수의사 [주치의]
	의뢰 및 요청사항 (검진 종료 후 환자와 보호자의 조치에 관한 사항 등)
진료검진 정 보	진료검진과명		진료검진 일자
	진단 [Dx. Ddx.] 및 특이사항 □이면 [계속]
	상세소견 (주요 사항만을 기술합니다.) □이면 [계속]
	진행상황 (해당 항목에 체크 ‘√’ 또는 ‘■’ 바랍니다.) □종료(결과통보) □처치진행(기간 : ) □그 외(진행 중 종료, 재검진, )
	별첨자료 (해당 항목에 체크 ‘√’ 또는 ‘■’ 바랍니다.) 의무기록 □진료내역서 □임상병리검진기록물 □영상검진기록물 □그 외( ) → 전달 방법 ■홈페이지 전용창구
상기와 같이 진료 및 검진 결과를 송부 합니다. 20 년 월 일장 전남대학교 동물병원 담당수의사 면허번호 제 호 수의사 성명 (서명 또는 인) 확인자 전남대학교 수의 교실 교수 (서명 또는 인) 전남대학교동물병원장 Veterinary Medical Teaching Hospital Chonnam National University Phone : +82-62-530-2882,3 Fax. 2881 e-mail : cnu06806@jnu.ac.kr
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

진료검진 의뢰정보	[계속]
	수의사 면허번호 제 호 수의사 성명 (서명 또는 인)