■ 전남대학교 동물병원 의료서식 제8호
전남대학교동물병원 [□진료 □검진] 의뢰서
환 자 정 보	종류	품종	연령 년 개월			성별 (중성화유무)	체중 Kg
	동물의 이름		특징 및 상태 (응급유무)
보호자 정 보	성명				연락처 [핸드폰]
	주소 (의무기록 작성을 위해 반드시 기록하여 주시기 바랍니다.)
의뢰병원 정 보	병원명			연락처 [핸드폰]
	담당수의사 [주치의]			e-mail
	의뢰 및 요청사항 (검진 종료 후 환자와 보호자의 조치에 관한 사항 등)
진료검진 의뢰정보	주 증상 및 History (의뢰 병원의 사전 검진 및 처치 사항 등을 상세히 부탁드립니다.) (이면 사용시 체크 ‘√’ 또는 ‘■’ 바랍니다.) □이면 [계속]
	검진(치료) 과정에서의 특이사항 또는 의심되는 질환 [Dx. Ddx.]
	검진의뢰 과목 (해당 항목에 체크 ‘√’ 또는 ‘■’ 바랍니다.) □내과 □외과 □산과 □영상의학과 □진단검사의학과 ※ 본 원의 의료업무 일정 상 검진이 제한되는 진료과목 □피부과 □치과 □안과 □응급의학과 □그 외( ) → 질병 진단 목적의 검진만을 희망 합니다. □예 □아니오(처치 병행)
	별첨자료 (해당 항목에 체크 ‘√’ 또는 ‘■’ 바랍니다.) 의무기록 □진료내역서 □진단(검진) 소견서 □임상병리검진기록물 □영상검진기록물 □그 외( ) → 전달 방법 □홈페이지 전용창구 첨부 □Fax. 062-530-2881 □인편(지면)
상기와 같이 진료 및 검진을 의뢰 합니다. 20 년 월 일장 의뢰 동물병원 수의사 면허번호 제 호 수의사 성명 (서명 또는 인) 전남대학교동물병원장 귀하 Veterinary Medical Teaching Hospital Chonnam National University Phone : +82-62-530-2882,3 Fax. 2881 e-mail : cnu06806@jnu.ac.kr
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

진료검진 의뢰정보	[계속]
	수의사 면허번호 제 호 수의사 성명 (서명 또는 인)