■ 전남대학교 동물병원 의료서식 제9호
병리조직검사의뢰서
환 자 정 보	종류	품종			연령 년 개월		성별 (중성화유무)		체중 Kg
	동물의 이름				특징 및 상태 (응급유무)
보호자 정 보	성명					연락처 [핸드폰]
	주소 (의무기록 작성을 위해 반드시 기록하여 주시기 바랍니다.)
의뢰병원 정 보	병원명					연락처 [핸드폰]
	담당수의사 [주치의]					e-mail (결과 회신, 반드시 기재 요청)
				병변과 관련된 병력이나 임상증상, 현증 경과상태, 투여약물/치료병력 등을 자세히 기술하세요.
채취방법	□ Excisional biopsy □ Incisional biopsy □ Trucut biopsy □ Punch biopsy □ FNA
채취부위	□ Mammary (Lt. Rt. 1 2 3 4 5) □ Skin □ Other :
병변의 크기	cm x cm x cm
병변의 성상	□ Single		□ Multiple			□ Diffuse		□ Hard
	□ Cystic		□ Movable			□ Fixed with ( skin or muscle )
재발여부	□ First occurrence □ Recur ( Y M after Removal or Remission)
림프절 종대	□ Yes □ No		□ Other :
상기와 같이 병리조직 검사 및 부검을 의뢰 합니다. 20 년 월 일장 의뢰 동물병원 수의사 면허번호 제 호 수의사 성명 (서명 또는 인) 전남대학교동물병원장 귀하 Veterinary Medical Teaching Hospital Chonnam National University Phone : +82-62-530-2882,3 Fax. 2881 e-mail : cnu06806@jnu.ac.kr
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

★ 의뢰 결정 및 의뢰서 작성 시 필독사항 ★

1. 검체보관 및 배송 방법

고정용액 : 10% 중성 포르말린

고정조건 : 조직크기의 10배 이상의 고정액 (포르말린)

참고사항 : 고정 조건 불량 또는 부적합 검체의 경우 병성감정진단이 어려워 질 수 있습니다.

2. 부검 의뢰

(폐사체의 경우) 냉장(4℃) 상태 유지 사후 24시간 이내 의뢰

의뢰 기한 경과 및 그 외 사항 은 전화 (T. 062.530.2846) 상담 후 결정

3. 병성감정결과통보서는 검체 도달 후 4 ~ 7 일 이내에 의뢰기관(병원) 메일로 받아보실 수 있습니다.

다만, 다음 경우는 소요시간이 연장될 수 있습니다.

의뢰 기간 중 토요일 및 법정공휴일이 포함되어 있는 경우

특수염색 혹은 특별한 조직처리 과정이 필요한 경우(추가 소요일)

예 Immunohistochemistry (7일), Toluidine blue staining (1일), Gram staining (1일),

Decalcification (1일 ~ 4주), PAS staining (2일), Ziehl neelsen staining (1일)

부검 의뢰 한 경우

4. 검체 및 부검 후 조직 보관기간은 의뢰기관(병원)의 별도 요청이 없는 경우에 결과 통보일로부터     최장 1개월입니다.

5. 모든 병리조직 검사 의뢰서는 선 입금(수납) 후에 접수가 진행됩니다.

6. 의뢰서의 검사결과 통보에 필요한 의뢰기관(병원) e-mail 주소 및 연락처가 바르게 기재 되었는지    반드시 확인 바랍니다.